安徽省安庆市人民政府办公室


宜政办发〔2004〕4号



关于印发《安庆市直离休干部医药费统筹管理实施细则》的通知


各区人民政府，市政府各部门，各直属机构：
《安庆市直离休干部医药费统筹管理实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请结合《安庆市直离休干部医药费统筹管理实施意见》)(办〔2003〕16号)一并组织实施。
安庆市人民政府办公室
二○○四年三月十日


安庆市直离休干部医药费统筹管理实施细则


第一章 总 则
第一条为切实做好市直离休干部的医疗保障工作，根据中共安庆市委办公室、市政府办公室《安庆市直离休干部医药费统筹管理实施意见》 (办〔2003〕16号)文件精神，结合本市实际，制定本细则。
第二条市直(含区)行政、事业、企业单位的离休干部均纳入离休干部医药费统筹管理。驻宜中央、省直单位本着自愿缴费参加并按照权利与义务相对等的原则纳入统筹管理。
第三条市劳动和社会保障局是我市市直离休干部医药费统筹管理的行政主管部门，负责会同有关部门制定离休干部医药费统筹管理的具体办法，对离休干部医药费统筹工作实施管理，对经办机构进行业务指导和监督。市卫生局负责对定点医院医疗质量、服务行为等进行监督和管理，并制定有关管理制度。市医疗保险基金管理中心(以下简称市医保中心)是离休干部医药费统筹管理的经办机构，负责离休干部医药统筹费的管理和支付，负责对定点医院和定点药店医药费统筹管理业务进行指导，负责离休干部的就医管理和相关配套服务工作。
第四条市离休干部医药费统筹管理领导小组定期召开会议，由市委组织部、市委老干部局、市劳动和社会保障局、财政局、卫生局、地税局、经济贸易委员会、医药管理局、物价局、人事局、监察局等有关部门参加，通报离休干部医药统筹管理的有关情况，协调解决医药统筹费征收、使用、管理、资金运行中存在的问题。
第二章医药统筹费的筹集和管理
第五条医药统筹费按下列标准筹集：第一个统筹年度标准为1.1万元；以后年度的统筹标准按上年度离休干部年人均医药费实际开支额并考虑增减因素合理确定。
第六条医药统筹费按下列途径解决：
(一)行政单位和全额拨款事业单位，由同级财政在部门单位的综合预算中统筹安排；
(二)定额、自收自支事业单位和企业单位，由所在单位按规定标准自筹；
(三)在宜中央、省直单位自愿参加的，由单位按规定标准自筹；
(四)破产、关闭、转让等企业，应优先从土地和其它资产转让等变现中，按当年统筹标准一次性缴清10年的医药统筹费。
第七条离休干部医药统筹费由地税部门负责征收，于每年的元月份和6月份分二次缴纳。对有收入来源、工资能够发放而无故拖延或拒绝足额缴纳离休干部医药统筹费的单位，由地税部门督促其足额缴纳，主管部门给予必要协助，经督促仍不缴纳的，由主管部门追究单位主要负责人的责任；对职工工资不能发放，已停产三年以上确实无力足额缴纳医药统筹费的单位，由单位提出申请，该单位主管部门审核，经市委老干部局、市劳动和社会保障局、市财政局、市地方税务局提出具体处理意见，报市人民政府审定。单位擅自不按时足额缴纳应当缴纳的医药统筹费的，未足额缴纳期间，其单位的离休干部医药统筹费支付待遇，由单位负责解决；以后如该单位愿意继续缴纳医药统筹费的，则需在补足欠缴部分后才能恢复相应的医疗统筹待遇。
第八条医药统筹费按照“单位尽责、社会统筹、财政支持、加强管理”的原则筹集。医药统筹费纳入统筹基金。统筹基金发生支付困难的，按照上述原则，由市政府统筹解决。
第九条医药统筹费要单独建帐和核算，专款专用，并纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理。
第三章统筹基金的支付管理
第十条统筹基金支付范围，包括：
(一)使用《安徽省基本医疗保险药品目录》(以下简称《药品目录》)以内药品的，全部由统筹基金予以支付。
(二)按国家《基本医疗保险诊疗项目范围》(以下简称《诊疗项目范围》)规定，医疗费用属于“全部支付”和“部分支付”的，全部由统筹基金予以支付；与治疗无关的，统筹基金不予支付。
(三)离休干部住院床位费，不超过30元/天的，由统筹基金实报实销；转诊外地医院的住院床位费，不超过36元/天的，由统筹基金实报销。超过规定标准的，统筹基金不予支付。需要在《药品目录》和《诊疗项目范围》基础上增加或调整药品品种和诊疗项目的，由市劳动和社会保障局会同市卫生局、市财政局确定。统筹基金支付范围，国家和省有新规定的，从其规定。
第十一条离休干部因交通事故、职业病、医疗事故等发生的医疗费用，按相关规定由责任主体支付的，统筹基金不予支付。
第十二条离休干部异地就医发生的符合支付范围的医药费用，统筹基金比照本市定点医院发生的费用支付。
第十三条离休干部在就诊时发生的医药费用，按照本细则的规定应当给予报销的，先由个人帐户支付，个人帐户用完后，即由统筹基金支付。第一个统筹年度离休干部个人帐户每人按3000元记入(红军时期的按4000元、抗日时期的按3500元记入个人帐户)，其余部分划入统筹基金。个人帐户记入金额，将根据离休干部医药统筹费的筹资额度进行调整。年度内个人帐户如有节余，余额部分按60%的比例用现金奖励给离休干部个人，其余划入统筹基金。
第十四条离休干部就诊时，与定点医院发生的不属于统筹基金支付范围的其他费用(如膳食费、文娱活动等生活服务项目和服务设施费用等)，由离休干部与定点医院按规定结算。定点医院应当严格按照有关规定收费。
第四章就医管理与服务
第十五条离休干部应在基本医疗保险定点医院就医和定点药店购药。离休干部凭本人《就诊证》可在本市任一家基本医疗保险定点医院就医，也可以凭定点医院处方到基本医疗保险定点零售药店购药。离休干部在非定点医院和药店发生的费用，均不予报销。因病情紧急，可以在就近的非定点医院就医，但其家属或单位应及时向市医保中心备案。
第十六条离休干部在定点医院门诊就医时，门诊处方药量一般疾病不得超过二周，慢性病不得超过三个月。门诊诊治及用药情况由接诊医师如实详细记入离休干部专用的病历中，与复式处方(应由离休干部签字)一起作为报销的必要凭证。
第十七条离休干部因病到定点医院住院治疗，须凭《就诊证》办理住院手续。定点医院可预收少量住院押金，但其标准应报市物价等部门备案。离休干部出院，带药量一般疾病不超过15天，慢性病不超过二个月。
第十八条定点医院应设立离休干部就医专门窗口，指定专人负责离休干部的就医管理工作，建立健全具体管理措施和制度，规范管理，以方便离休干部就医。
第十九条接诊医院及医师在接诊离休干部时必须首先核对人证是否相符，并做到热情服务、因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，杜绝不合理支出和浪费。离休干部《就诊证》不得转借他人使用。
第五章医药费报销与费用结算管理
第二十条离休干部在门诊发生的医药费用，先由本人以现金垫付，然后凭《离休干部专用病历》、复式处方、发票等由所在单位或本人、委托人到市医保中心按规定核报。
第二十一条离休干部因病在定点医院住院所发生的医药费，属于应由统筹基金支付的，由定点医院每月向市医保中心按规定申报结算。离休干部因病需转外地医院的，按照基本医疗保险转诊转院规定办理转院手续，并报市医保中心备案，方可核报费用。其在外地医院发生的医药费用，先由本人或所在单位垫付，然后凭病历、住院费用清单及有效发票等由所在单位到医保中心进行核报。
第二十二条在异地居住一年以上的离休干部，可在居住地自行选择三家医疗机构为其约定医院。凡在其选定的约定医院发生的符合规定的费用，先由本人以现金垫付，然后凭病历、费用清单、复式处方、有效发票等，由单位到市医保中心核报；在非约定医院发生的费用不予报销。异地居住的离休干部在居住地就医，须按规定填写《异地居住就医申请表》，经单位盖章后报市医保中心审批。
第二十三条对离体干部在定点医院住院发生的费用，由市医保中心以均次住院费用为限额结算标准，与定点医院进行结算。对均次住院费用在限额结算标准以下的，按实际发生的费用予以结付；对均次住院费用在限额结算标准以上的，则对超出部分的费用，市医保中心暂付60%，余下部分的费用视统筹基金节余情况并在对定点医院进行必要审核后再给予一定幅度的资助，但最多不超过余额的50%。第一个统筹年度各定医院限额标准分别为：三级医院9000元/人次，二级甲等医院8000元/人次，其他医院则采取住院申报，严格审核，按实结付的方式进行费用结算。以后年度的限额标准，由市劳动和社会保障局根据实际运行情况提出调整意见报市人民政府确定。市医保中心每月对离休干部住院费用，按“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、规范收费”的要求进行审核。对不符合要求的费用不予支付；对符合要求的费用则按前款的结算办法予以结付。定点医院在接受费用审核时应提供由离休干部或家属签字的住院费用清单，否则不予结付；定点医院不得以任何借口分解离休干部的住院医疗费用，如有分解，则对分解的费用不予支付。
第六章奖励和处罚
第二十四条定点医院及工作人员发生不严格验证诊治，不按要求施治、检查、用药、收费等，其发生的违规费用自行承担，统筹基金不予支持，已经支付的，予以扣付；同时，市劳动和社会保障局和有关部门将根据违规情况予以通报批评、取消定点资格，直至依法给予行政处分或处罚。
第二十五条离休干部或家属发生将《就诊证》转借他人使用，违反规定私开检查单、私购药品或涂改、伪造医药费收据、发票、处方、病历、检查单等行为的，除向责任人追回损失外，将视情节轻重，予以严肃处理。
第二十六条市劳动和社会保险局每年应会同老干部管理、市财政、卫生、监察等有关部门对定点医院进行定期、不定期检查和考核，对考核成绩突出的单位和个人给予奖励；对违反规定的，予以严肃处理。
第七章附则
第二十七条本细则实施前离休干部未报销的医药费，由所在单位按原渠道负责解决。
第二十八条市医保中心所需管理经费，由市财政予以保障。
第二十九条本细则由市劳动和社会保障局负责解释。
第三十条本细则自2004年4月1日起施行。