卢凤华等诉漳平医院医疗赔偿案
-------兼议未经术前签字的门诊手术由谁负责

一、案情
原告：卢凤华。

原告：桂金连（系原告卢凤华妻子）。

被告：漳平市医院。2001年2月9日原告之子卢钢因“左颈部增生一肿物”到被告漳平市医院外科就诊。同年2月10日被告漳平市医院为患者卢钢进行彩色多普勒检查（即超声检查），初诊病症为“左下颌角实质性占位（淋巴结肿大？）”。当日（即2月10日）晚，被告漳平市医院在未让患者或原告签字的情况下，对卢钢的左颈部肿物行门诊手术切除，并将切除的肿物送被告的病理科检验。2001年2月15日被告作出病理诊断为：“（左颈部）淋巴结反应性增生”。术后不久，患者卢钢的手术部位肿大。2001年3月16日，卢钢到郑州铁路局中心医院作CT检查，印象：左咽旁间隙处正大占位（病灶直径约35mm×46mm）建议增强检查。2001年4月5日，原告借走被告制作的病理切片带患者卢钢到厦门市第一医院就诊，该院病理诊断为考虑淋巴瘤，建议活检以进一步分型。2001年5月19日，卢钢转至江西省高安市人民医院住院治疗，该医院诊断为：淋巴瘤，建议转上级医院诊治。2001年5月21日至同年8月14日，卢钢转至江西省肿瘤医院住院治疗，该院诊断为恶性淋巴瘤。2001年9月24日至2001年10月3日，卢钢又回到被告漳平市医院住院治疗。2001年10月14日，卢钢又转至永安铁路医院住院治疗，经诊断为：⑴非何杰金氏淋巴瘤晚期；⑵中毒性心肌炎；⑶药物性肝炎。因卢钢患非何杰金氏淋巴瘤，经化疗后效果不佳，病情加重，于2001年10月19日14时 30分出现呼吸、循环衰竭抢救无效死于永安铁路医院。2002年初，原告以卢钢之死与被告漳平市医院的诊断失误和手术不当有因果关系为由，申请漳平市医疗事故技术鉴定委员会对被告的医疗行为是否构成医疗事故进行鉴定。2002年2月6日，漳平市医疗事故技术鉴定委员会凭被告提供的证据材料作出漳医鉴[2002]1号《医疗事故鉴定报告书》，该报告书结论：不属于医疗事故。

原告卢凤华、桂金连诉称，2001年2月9日，原告之子卢钢因左颈部不适到被告漳平市医院就诊。同年2月10日，被告漳平市医院在未向卢钢及其家属说明病症和同意的情况下，过于自信地在卢钢左颈部进行了手术切除并诊断为“淋巴结反应性增生”。术后，卢钢的左颈部不但没有治愈，反而迅速肿大。后经厦门市第一医院和江西省肿瘤医院等医院对卢钢的病症诊断为恶性淋巴瘤，并进行治疗。但终因被告的误诊而耽误治疗，卢钢于同年10月29日病故。2002年2月6日，漳平市医疗事故鉴定委员会对此作出“不属于医疗事故”的结论。厦门市第一医院和江西省肿瘤医院等医疗单位对卢钢的病症所作的诊断结论足以证实被告漳平市医院的诊断结论是错误的。因此，漳平市医疗事故鉴定委员会作出的鉴定结论是显失公正。卢钢的病故属被告误诊和手术不当所致。现要求被告漳平市医院赔偿原告为卢钢花费的治疗费人民币23863.50元和精神抚慰金人民币6000元。

被告漳平市医院辩称，第一，被告对原告之子卢钢行活检术符合诊疗规范，不存在医疗过错行为。被告对原告之子卢钢行活检术属诊断性手术，术前有书写门诊病历、彩超辅助检查，术前履行了告知义务，手术无发生并发症，术后将活检标本及时送检。被告采取这些步骤符合医疗操作规程，符合对疾病的认识规律。关于手术同意签字的问题，因被告对卢钢是行活检术，该手术属体表手术，依据《医院工作制度》第四十条规定，体表手术可以不签字。第二，被告对卢钢实施了正确的诊治措施，尽到了责任，不存在误诊问题。被告在术前对卢钢彩超检查诊断：左下颌角实质性占位（淋巴结肿大？），诊断没有失误，术后的临床诊断：淋巴结炎、Tb？以及将切除到的肿物送病理科进行病理切片检查，体现了对患者卢钢高度负责的精神。2002年2月6日漳平市医疗事故鉴定委员会作出鉴定报告书认定“不属于医疗事故”，被告不存在误诊问题。至于是否存在病理误诊问题，关键是对被告的病理切片进行再会诊，但该病理切片的标本原件已被原告桂金连借走，至今拒不返还。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，请求法院依法推定被告的主张正确，即被告所出具的病理切片报告的病理诊断是正确的。综上所述，原告要求被告承担赔偿责任缺乏事实和法律依据，请求法院判决驳回原告诉讼请求。

二、审判

漳平市人民法院审理认为，患者卢钢主动到漳平市医院交清各种检查治疗费用后，自愿接受被告漳平市医院的门诊检查治疗，而被告漳平市医院由于工作疏忽大意，在未让患者或原告签字前便对卢钢左颈部的肿物进行手术切除、活检，违反了国务院制定的《医疗机构管理条例》的相关规定，应承担的是行政管理责任。被告的违规行为与原告之子卢钢患淋巴瘤致死所造成的经济损失无必然的因果关系；原告主张被告对卢钢的病情诊断是误诊，因卢钢的病理切片已由原告方借走，至今不交还被告，致使被告对卢钢的诊断结论是否存在误诊无法申请鉴定，为此，法院对原告该主张不予支持。原告要求被告漳平市医院赔偿卢钢患恶性淋巴瘤治疗所需的全部费用及卢钢死亡的精神抚慰金，没有事实和法律依据。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决驳回原告卢凤华、桂金连的诉讼请求。

三、案件分析

（一）、（1）未经本人签字即行手术，医院是否侵犯知情同意权。

本案，首先涉及医院及其医生未经患者及其家属签字同意即实施手术，是否构成侵犯知情同意权。在我国现实生活中，我们不能否认，患者到医院就诊时与医院达成了一种医患合同关系，这种合同关系的性质，有的认为是委任合同关系，有的认为是劳务合同关系。我国学者则一般认为其属于服务合同，这种服务合同中的条款一般不是患者与医院之间有明确的意思表示，而是属于默示条款。医院在诊疗护理过程中医务人员依据国家法律、行政法规、规章以及医疗技术法规自觉遵循，患者囿于医学知识并不知道医务人员的所作所为的正确与否，只是基于对医务人员的信任由其作为，只有在身体受到损害后才请求救济。因此医患合同的默示条款即要求医院及其医护人员应严格履行法定义务。关于医院的告知义务及患者享有的知情同意权，我国《民法通则》、《消费者权益保护法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理办法》（现已由《医疗事故处理条例》所替代）等法律、法规都有明确的规定，患者享有的知情同意的权利主要有：①患者有权了解和认识自己所患疾病，包括检查、诊断、治疗处理等方面的情况。②有权参与与涉及其医疗计划的一切决定，除法律、法规另有规定外，没有患者自愿并同意，不进行任何处理，这种同意应以书面的形式向患者提出，有患者或亲属的签名，与权利相对应。医院应尽的义务是：医院应当向患者提供有关医疗服务的真实信息，对患者就提供医疗服务的内容、方法、效果，不良反应和副作用提出的询问，应当作真实明确的答复。

在本案，医院在为患者的左颈部肿物行门诊手切除手术，没有得到患者的签字同意，违反术前签字制度，从医疗制度上说，术前制度是手术治疗的合法依据，是必经程序。没有术前签字，医院无法证明医护人员已向患者详细介绍淋巴结肿物手术的有关情况，如患者的病情，各种治疗手段的利弊、手术治疗方案、手术的风险，并发症、手术的效果，术中术后可能出现的异常情况等。也无法证明患者在充分了解的条件下，根据自已的意愿选择是否进行手术，因此可以认定医院侵犯患者的知情同意权和处分权。本案，被告医院方认为虽没有执行术前签字制度，但在手术时符合诊疗规程，术前有书写门诊病历，采超辅助检查等。医院方履行上述的医疗技术规程，只是遵守了医患合同其他默示条款，这些医疗技术规程无法取代医院的告知义务。因此，对医院的过错，侵害了原告的签字同意权和处分权，应当承担责任。

（2）本案医院应当承担什么样的责任。

法院认为，医院由于工作疏忽大意，在未让患者或亲属签字同意下便对患者左颈部的肿物进行手术切除，违反了《医疗机构管理条例》的相关规定，应承担的是行政管理责任。行政管理责任即只是让医院承担程序不当的责任，显然无法客观对患者及其亲属的真正公平。不管从合同的角度上说，医院违反合同或不履行义务，应当承担违约责任，还是从侵权角度上说，因医院的过错，侵害了患者及亲属的知情同意权和处分权，应当承担侵权责任。两种责任均是民事责任。因此，医院应当对患者或亲属承担实体上的责任，既物质损失或精神损失。

（二）、（1）医院是否构成误诊。

误诊，顾名思义即是医院没有对患者进行正确的诊断，反而做出了错误的诊断，给患者造成了一定的损害。在本案中，医院是否构成误诊，被告方认为，应当对患者的病理切片再行会诊，否则无法确定院方是否存在误诊，现患者的病理切片已由原告借走至今未归还，原告应向法庭提交，否则承担举证不能责任。而事实上患者在被告行切除手术后一个月，手术部位再次肿大，为诊断患者病情，原告借走被告病理切片并带患者到其他医院就诊，并被诊断上述病症部位为恶性淋巴瘤，且患者因治疗无效死亡。从上述不争的事实上看，患者是患恶性淋巴病，而非“淋巴结反应性增生”。对病理切片再行会诊已无必要。医院未能正确诊断出患者的病情，怡误了患者的治疗时间。

（2）医院是否应当承担责任

既然医院的行为构成误诊，患者事实上是患恶性淋巴瘤，而非“淋巴结反主尖性增生”，怡误了患者的治疗时间，给后续治疗带来不利因素，那么医院是否应当为其误诊所造成的后果承担责任呢？答案是否定的。医院之所以不需要对本案承担责任是由医疗行为的特点所决定。医疗行为的目的自然是为了治病救人，保障维护患者的生命健康。但医院行为具有或然性，也就是说，由于科学对人体病理机制认识的有限性以及医学发展本身的局限性，医院所使用的诊断疾病的各种设备、方法都不可能避免地带有一定的局限性，又由于科技发展的限制及复杂的、差异很大的人类个体的认识无法达到完全，医疗行为在不同程度上对患者的身体可能带来损害。也就是说，由于现有的医疗设备，医疗方法的局限性而造成误诊，在现阶段是不可克服，并且在社会的预料之中的，当然也应当为一个有合理预期的患者所明知，医院在这一类误诊中并无过错，因此不应当要求医院为自己的这一类误诊承担责任。在本案中，患者是因为自身患恶性癌症治疗无效所死亡，而并非是因医院的误诊直接导致死亡，医院不应当为它的这种误诊而向患者承担责任。



浙江省宁波市人大常委会


宁波市法制宣传教育条例

（2009年12月24日宁波市第十三届人民代表大会常务委员会第二十次会议通过 2010年3月30日浙江省第十一届人民代表大会常务委员会第十七次会议批准）

第一条　为了贯彻依法治国方略，加强法制宣传教育工作，提高公民法律素质和社会法治化管理水平，推进依法治市，保障公民合法权益，根据有关法律、法规，结合本市实际，制定本条例。
第二条　本市行政区域内的国家机关、社会团体、企事业单位和其他组织开展法制宣传教育工作和活动，适用本条例。
第三条 法制宣传教育是指通过多种形式传播普及宪法、法律和法规的基本知识，增强公民的法律 意识，培养公民自觉尊法守法的行为习惯，推进国家机关、社会团体、企事业单位和其他组织依法行政、依法管理和公正司法，形成崇尚法律、遵守法律、依法办事的社会氛围的活动。
第四条　法制宣传教育应当全面规划，统一组织，注重实效，实行经常教育与集中教育相结合、普及教育与重点教育相结合、宣传教育与法治实践相结合的原则。
第五条　市和县（市）、区司法行政部门是法制宣传教育工作的主管部门，依法履行以下职责：
（一）贯彻执行有关法制宣传教育的法律、法规、决议、决定；
（二）制定本行政区域内的法制宣传教育工作规划和年度计划；
（三）指导、协调、检查和考核本行政区域内的法制宣传教育工作；
（四）组织法制宣传教育培训和考试；
（五）开展调查研究，总结推广法制宣传教育工作经验；
（六）组织法学专家、法律工作者和法制宣传教育志愿者开展法制宣传教育工作；
（七）编印、发放法制宣传教育教材、资料；
（八）承办法制宣传教育的其他工作事项。
第六条 开展法制宣传教育是全社会的共同责任。各级人民政府应当将法制宣传教育工作纳入国民经济和社会发展规划，并组织实施。
国家机关、社会团体、企事业单位和其他组织应当将法制宣传教育工作列入年度工作计划，确定相应机构和人员开展法制宣传教育工作。
第七条 市司法行政部门应当于每年第一季度将本年度全市法制宣传教育计划向社会公布。
国家机关应当将本单位法制宣传教育年度工作计划和总结报同级司法行政部门备案。
第八条 各级人民政府应当将法制宣传教育经费列入财政预算，专款专用。
国家机关、社会团体、企事业单位和其他组织应当为法制宣传教育工作提供必要的工作经费，保障法制宣传教育工作正常开展。
第九条 法制宣传教育工作应当根据不同时期经济社会发展的状况，确定法制宣传教育的重点内容和重点对象。
第十条 领导干部应当带头学法、守法和用法，增强依法执政、依法决策的自觉性，提高依法管理各项经济和社会事务的能力。
有接受教育能力的公民应当积极参加法制宣传教育活动，通过各种途径学习法律知识，提高法律素质，自觉学法、守法、用法，依法行使权利、履行义务。
第十一条　公务员主管部门和相关部门负责管理范围内的公务员和专业技术人员的法制宣传教育工作，将基本法律知识和与业务相关的法律知识列入学习教育培训计划，定期组织培训和考试。
各级各类干部培训机构应当把法律知识列入初任培训、后备干部培训、任职培训和更新知识培训等培训的内容。
第十二条　司法机关和政府法制机构负责对司法人员和行政执法人员的法制宣传教育，定期组织培训和考试。
第十三条 教育行政部门负责教育系统的法制宣传教育工作，指导和督促学校加强法制宣传教育工作，将法制宣传教育列入各级各类学校的教学计划。
学校应当结合自身教育特点，采取多种方式开展对在校学生的法制宣传教育，做到教材、课时、师资的落实。
中小学校、中等职业学校应当聘请具有一定法律知识和法制工作经验的人员兼任法制副校长或法制辅导员，协助学校开展法制宣传教育工作，定期开展法制讲座和培训。
第十四条　国有资产监督管理部门负责对国有企业和国有控股企业法定代表人和主要经营管理人员开展法律知识培训和考核。
经济管理部门、市场管理部门、行业协会负责对管理、联系的各类经济主体法定代表人、主要经营管理人员开展法制宣传教育，指导督促企业对员工开展法制宣传教育。
第十五条　公安、民政、劳动和社会保障、信访等部门应当按照各自职责，对流动人口、城市失业人员、进城务工人员、信访人员等开展法制宣传教育。
第十六条　公安、司法行政部门应当按照职责，对被羁押的犯罪嫌疑人、拘留人员、服刑人员、劳动教养人员、社区矫正人员等加强法制宣传教育。
第十七条　文化广电新闻出版行政管理部门负责本系统的法制宣传教育工作，根据本级人民政府法制宣传教育年度计划，发挥文艺演出团体、图书音像出版等文化经营单位的作用，开展形式多样的法制宣传教育。
电视、广播、报刊、网络等大众传播媒介应当通过开办法制栏目、专题节目、刊登或播出公益广告等形式开展公益性法制宣传教育。
第十八条　工会、共青团、妇联等人民团体和其他社会团体应当结合本团体特点，开展对职工、青少年、妇女等群体的法制宣传教育。
第十九条　乡（镇）人民政府、街道办事处应当确定相应人员负责法制宣传教育工作。村（居）民委员会应当采取多种形式对本辖区的村民、居民和流动人口开展法制宣传教育，推进民主法治村（社区） 创建活动。
第二十条　鼓励法学专家、法律工作者、法律专业学生等以多种方式参与法制宣传教育工作进机关、进乡村、进社区、进学校、进企业、进单位活动。
鼓励建立法制宣传教育志愿者队伍，开展法制宣传教育志愿公益活动。
第二十一条 各部门各单位应当根据法制宣传教育工作的安排，在每年 “12•4”全国法制宣传日期间开展法制宣传教育专题活动。
第二十二条　国家机关、社会团体、企事业单位和其他组织应当结合实际，针对社会热点问题，及时开展法制宣传教育，发挥法律的规范、调节、治理、保护作用，维护社会和谐稳定。
第二十三条　社会公共场馆、场所的管理部门和经营服务单位应当开展和支持法制宣传教育社会公益活动，为法制宣传教育社会公益活动提供便利。
第二十四条　法制宣传教育实行考核、考试制度。
法制宣传教育工作应当列入各地区各部门各单位年度工作目标管理考核内容。
司法行政部门对各单位法制宣传教育年度计划落实情况进行监督检查。
司法行政部门会同有关部门负责并组织实施本辖区的法制宣传教育考试工作。
公务员和社会团体、企事业单位及其他组织的管理人员应当参加法律知识考试，考试情况作为选拔任用、晋升、奖惩的条件之一。
第二十五条　具有人事任免权的国家机关对拟提拔任命担任领导职务的国家工作人员，应当进行相关法律知识考试。考试合格的，方可任命。对拟提拔使用人员进行考察时，应当考察其法律素质。
第二十六条　行政执法人员应当按规定经过法律知识考试、考核，合格后方可颁发执法证件、授予执法资格。
第二十七条　对法制宣传教育工作成绩显著和做出突出贡献的单位、个人，各级人民政府应当给予表彰奖励。
第二十八条　对不履行本条例规定职责，或在法制宣传教育工作检查、考核中不合格的单位，由司法行政部门或有关主管部门责令限期改正，逾期不改正的给予通报批评；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员由有关部门给予批评或者依法给予处分。
第二十九条 本条例自2010年6月1日起施行